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关于印发永州市零陵区2014年度新型农村合作医疗管理实施办法的通知

来源:法制办 编辑:单建华 2014-03-27 09:06:04
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  永州市零陵区人民政府办公室关于印发永州市零陵区2014年度新型农村合作医疗管理实施办法的通知

  LLDR—2014—01003

  零政办发〔2014〕3号

 

 

  各乡镇人民政府、办事处,区政府有关委局:

  《永州市零陵区2014年度新型农村合作医疗管理实施办法》已经区人民政府2014年第1次政府常务会研究通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

  永州市零陵区人民政府办公室

  2014年2月21日

 

 

  永州市零陵区2014年度新型农村合作医疗

  管理实施办法

  第一章 总 则

  第一条 为保障全区农民身体健康,积极稳妥地推行新型农村合作医疗制度,根据《湖南省卫生厅湖南省民政厅湖南省财政厅关于进一步提高全省农村重大疾病医疗救治保障水平的意见》(湘卫合医发〔2011〕3号)和《湖南省卫生厅湖南省财政厅关于做好2014年度新型农村合作医疗个人参合筹资工作的通知》(湘卫合管发〔2013〕9号)等文件精神,结合我区实际,特制定本实施办法。

  第二条 新型农村合作医疗(以下简称合作医疗)制度是指在政府组织、引导、支持下,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以区为单位统筹管理,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。农民参加合作医疗履行缴费义务,享有医疗补助权利。

  第三条 合作医疗实行“政府负责、农民参与、区办区管”的工作方针;坚持“自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、科学管理、民主监督”的工作原则。合作医疗以“大病住院统筹+门诊统筹+门诊家庭账户”的形式,着力缓解农民因病致贫、因病返贫问题。

  第四条 合作医疗列入区目标管理考核范围,纳入区、乡镇办事处经济和社会发展总体规划。

  第五条 本行政区域内,凡自愿参加合作医疗的农民和从事合作医疗服务、管理的有关单位和个人,都必须遵守本办法。

  第二章 组织机构与职责

  第六条 区政府成立由政府主要领导牵头,区政府办、区发改委、区卫生局、区财政局、区民政局、区残联等部门参加的区农村合作医疗管理委员会,负责组织、协调、管理和指导全区合作医疗工作。管理委员会下设办公室(以下简称区合管办),负责贯彻落实新型农村合作医疗有关政策和法规,制订和完善新型农村合作医疗有关规定和制度;承担全区合作医疗日常工作,负责合作医疗行政、业务、基金管理,执行合作医疗各种规章制度和工作程序,监督和处理定点医疗机构和个人的违规行为。

  第七条 乡镇办事处成立由乡镇长(主任)任主任,分管领导任副主任,财政所、卫生院、民政办负责人为成员的乡镇办事处合作医疗管理委员会。乡镇办事处合作医疗管理委员会下设合作医疗管理站,为乡镇办事处合作医疗经办机构,由分管领导任站长,专职工作人员、财政专干、专职审核员、民政干事为成员,具体负责落实本乡镇办事处合作医疗各项工作事宜。各行政村要成立合作医疗管理小组,明确一名村主干负责合作医疗工作。

  第八条 区委、区政府成立区农村合作医疗监督委员会,由区人大、区监察局、区审计局、区物价局、区卫生局、区食品药品监督管理局等单位负责人和区人大代表、区政协委员组成,负责全区合作医疗基金监督审计、医疗服务质量督查、合作医疗违纪违规行为查处等工作。乡镇办事处成立农村合作医疗监督委员会,由乡镇(办事处)人大、纪检负责人和参加合作医疗的农民代表组成,负责监督本乡镇办事处定点医疗机构合作医疗基金管理使用情况,及时反映村民意见,提出合理建议。

  第三章 合作医疗参与对象

  第九条 凡户口在本区的农业人口(包括嫁入本区而户口暂未迁入的)均可以户为单位参加合作医疗。

  第十条 农民参与合作医疗以户为单位,家庭成员(含区外务工、经商、在校学习人员等)必须全部参加,并按规定履行缴费义务。凡申请参加合作医疗的农户,均由各村(居)委会按照区合管办有关规定为其办理参合手续,同时建立合作医疗参合人员台帐。合作医疗每年1月1日正式启动,一年为一周期。启动后,中途不办理参合手续(新生儿、复转军人、婚嫁迁入人员除外)。

  第十一条 区合管办为参加合作医疗的农户发放合作医疗证(由农户保管),建立合作医疗档案,对农民缴纳的合作医疗资金、费用补偿等进行逐项登记。

  第四章 筹资与管理

  第十二条 合作医疗实行个人、集体和政府多方筹资的办法,设立合作医疗基金专用帐户,委托区财政局监督管理。

  (一) 筹资时间:每年的10-12月份为下年度缴费月,筹资款于12月31日前上交区财政局合作医疗基金专户。

  (二)2014年参合农民个人缴费每人60元,同时由中央、省、市、区四级财政补助320元,共计380元/人。

  (三)全区持证的农村五?;?、低保对象及重点优抚对象的个人出资部分由区民政局承担,重度残疾人(即视力一级、肢体二级以上、重度精神病人)的个人缴费部分由区残联负责。筹资结束前,区民政局、区残联应及时向区合管办提供具体详细的参合人员花名册。

  第十三条 鼓励有条件的村集体经济对参合农民给予适当扶持,但必须注明扶持对象姓名及扶持金额。

  第十四条 资金筹集的具体工作由乡镇办事处、村(居)委会负责,力争做到乡不漏村、村不漏组、组不漏户,保证做到户不漏人。合作医疗基金收缴一律使用省财政厅监制的合作医疗专用收款收据,资金及时上缴到合作医疗基金专户。

  (一)村(居)委会管理人员负责对本村所有参合农民的身份核实、参合资金收缴、登记造册和发放合作医疗证工作。

  (二)乡镇办事处合管站负责审核村(居)委会上报的参合信息资料并录入新农合管理系统。

  第十五条 合作医疗基金统一由区合作医疗管理委员会及其办公室按照“公开、公平、公正”和“专款专用、专户储存、收支两条线、以收定支、收支平衡”的原则进行管理,并在合作医疗管理委员会认定的国有商业银行设立合作医疗基金专用帐户,确?;鸢踩?。健全合作医疗费用管理规章制度,认真管理和及时审核、支付农村合作医疗资金,合作医疗基金帐户年度节余资金转入下年度。

  第十六条 区合管办工作人员工资和工作经费由区财政安排,不得从合作医疗基金中列支。

  第五章 医疗费用补助

  第十七条 农村合作医疗经办机构要定期向社会公布新型农村合作医疗基金具体收支、使用情况,保证农民知情、参与和监督的权利。

  第十八条 乡、村两级医疗机构门诊实行“7+10”补偿模式。实行门诊统筹和家庭帐户相结合的管理模式,并实行一般诊疗费收费。具体是参合农民所交的60元/人提取20元/人实行门诊统筹,用于狂犬疫苗和慢病补偿,提取40元/人实行家庭帐户管理,用于普通门诊补偿,以户为单位在乡、村定点医疗机构包干使用,未用完的结转下年度使用。参合农民在乡镇卫生院、村卫生室看门诊只收取一般诊疗费、药费、检查费等,其中一般诊疗费分别为10元/每次、7元/每次,由新农合基金支付,药费、检查费等由其家庭帐户基金支付,其家庭帐户基金使用完后全部自负。严禁医疗机构分解处方,套取一般诊疗费,门诊年次均费用不得低于2013年次均费用的70%。

  第十九条 住院医疗费用补助只限于按规定报销补偿范围内住院费用,申请医疗补助必须符合以下条件:

  (一)以户为单位一次性足额缴纳个人参合费用的参合对象;

  (二)在区内定点医疗机构住院诊治或经区合管办批准转上级医院(或外地正规医院)住院的参合对象;

  (三)符合合作医疗补助的病种、用药目录和诊疗范围。

  第二十条 参合农民的诊疗项目及药品补助范围按照《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》和《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》执行。参合人员多次住院的,若后次住院的起付线等于或小于上次的则不计起付线,若超过上次的则补差。一年内参合农民领取的住院医疗费用补助最高不超过12万元??缒甓茸≡毫砑破鸶断?。

  (一)2014年新农合住院起付线与补偿比例设置表

  级 别

  起付线

  补偿比例

  乡镇医疗机构

  100元

  100%

  区级医疗机构

  300元(区中医院为250元)

  80%(含区内民营医疗机构、芝山医院,区中医院为85%)

  市级医疗机构

  500元(市三级医院)

  60%(市中医院为65%)

  400元(市二级医院)

  60%(市保健院为65%)

  300元(市一级医院)

  65%

  省及区外医院

  1000元

  60%

  (二)根据市里要求,设立大病保险基金。主要用于参合人员患大病发生高额医疗费用后,对其个人负担达到规定数额的合规医疗费用给予再补偿。2014年该基金按新农合总基金7%提取,划入市财政局设立的农村居民大病保险基金帐户管理。具体业务由中国人民财产保险股份有限公司办理。

  (三)2014年度筹资结束后出生的新生儿,其母当年参加合作医疗的,在出生后一月内经补缴参合费后可享受出生当年新农合补偿政策,逾期不再受理参合手续;复转军人及婚嫁迁入人员在办理户籍手续后可缴费参合,参合三个月后享受当年新农合补偿政策。

  (四)按照湘卫合医发〔2011〕3号号文件精神落实好农村14岁以下先心病和白血病、妇女两癌(乳腺癌、宫颈癌)、终末期肾病、耐多药结核病、重症精神病、农村6岁以下聋儿耳蜗植入抢救性治疗等重大疾病救治保障,另将血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、肺癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、I型糖尿病及晚期血吸虫病等病种报销比例提高到80%。

  (五)按照单病种付费、费用总额包干制度,推行农村孕产妇区、乡住院分娩基本医疗费用全免,费用由中央和省财政定额补助、新型农村合作医疗统筹基金补助。农村孕产妇每分娩一例,不论平产、剖宫产均以分娩平均价格拨付经费,超出部分由助产机构承担,赢余部分用于对助产机构奖励。具体标准为区级孕产妇急救中心为1650元/人次,区级一般医疗机构为1550元/人次,具备剖宫产资质的中心卫生院为1000元/人次,其他中心卫生院和一般卫生院为800元/人次。

  (六)设立19种特殊病种门诊补偿,范围包括:1、恶性肿瘤;2、白血??;3、器官组织移植后康复治疗者;4、系统性红斑狼疮;5、尿毒症;6、血友??;7、地中海贫血;8、心脏病出现心功能三级以上者;9、糖尿病合并有心、肾、眼、神经并发症之一者;10、肝硬化并发腹水;11、脑中风后遗症;12、肾病综合症;13、类风湿性关节炎(活动期);14、精神分裂症;15、再生障碍性贫血;16、重症肌无力;17、慢性肾炎;18、癫痫;19、结核病辅助用药。按乡级及以上定点医疗机构门诊发票的100%计算,1-7种特殊病种的门诊发票每月最高补偿400元,全年最高补偿4800元;8-19种特殊病种每月最高补偿100元,全年最高补偿1200元(限目录内用药)。如果当月入院或出院则取消当月的特殊门诊补偿。

  (七)农村五?;ё≡壕驼镆凑?ldquo;属地管理”的原则严格实行乡镇卫生院首诊制,因病情需要转诊的须由属地乡镇卫生院提出转诊意见并报区级合管办及民政部门审批,急危重患者直接到区级定点医疗机构住院就诊的应由医院在两个工作日内向区合管办及民政部门报备。农村五保对象(凭民政部门证明)在区、乡两级定点医疗机构住院的基本费用补助不设起付线,补助比例参照一般农户。低?;?、重残人员、二女结扎户、独生子女户在定点医疗机构住院治疗的,按一般住院补偿标准给予补助后,再对其自费费用(含起付费用)给予10%的补助。农村五保对象、低?;?、重度残疾人以参合筹资时的身份为准。

  (八)对癌症病人的门诊化疗、放疗,尿毒症病人的门诊透析治疗费用及肾移植术后抗排斥反应用药费用比照同级医院住院补偿比例进行补偿。全程接种狂犬疫苗每人次补偿100元。

  (九)已纳入全省药品统一招标采购范围但属于新农合目录外的药品按30%的比例给予报销。

  (十)对在我区已实行临床路径治疗的18种疾病进行单病种付费,省、市及区外医疗机构住院的参照此补偿标准,具体费用标准见下表。

  零陵区新农合2014年度区内单病种住院最高费用限额及补助

  标 准

  序号

  病种

  治疗方式

  区级治疗费用限额(元)

  补助标准

  备注

  疗效

  1

  膀胱结石

  腔镜手术

  2700

  1900

  痊愈

  常规手术

  2300

  1600

  2

  输尿管结石

  手术

  3600

  2600

  痊愈

  3

  肾结石

  手术

  6500

  4900

  痊愈

  4

  锁骨骨折

  手术

  4000

  按比例计

  内固定材料除外

  痊愈

  5

  股骨干骨折

  手术

  13000

  9000

  含固定定材料

  痊愈

  6

  胫骨干骨折、胫腓骨骨折

  手术

  11000

  7500

  含固定定材料

  痊愈

  7

  肱骨干骨折

  手术

  4500

  按比例计

  内固定材料除外

  痊愈

  8

  尺骨骨折、桡骨骨折,尺、桡骨骨折

  手术

  3400

  按比例计

  内固定材料除外

  痊愈

  尺骨骨折、桡骨骨折

  非手术

  1800

  1200

  好转

  9

  骨折内固定器取出术(腰椎)

  钢板锣钉取出

  2800

  (4200元)

  2000(2900)

  痊愈

  10

  白内障

  手术

  2800

  2000

  含晶体

  痊愈

  11

  甲状腺囊肿

  (良性肿瘤)

  手术

  2600

  (4000)

  1900(2900)

  痊愈

  12

  急性单纯性阑尾炎

  手术

  2200

  1500

  痊愈

  13

  急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎

  手术

  3300

  2400

  痊愈

  14

  胆囊炎、胆囊息肉、胆囊结石

  手术

  4000

  2900

  痊愈

  腔镜手术

  3600

  2600

  15

  内、外痔、混合痔

  手术

  2600

  按比例计

  吻合器除外

  痊愈

  16

  异位妊娠

  手术(微创)

  4000

  2900

  输血费用除外

  痊愈

  17

  子宫良性肌瘤

  手术

  4300

  3200

  痊愈

  18

  股骨颈骨折

  手术

  13000

  9000

  含材料(空心钉)

  痊愈

  注:1、已签署单病种协议,符合输血适应症或在治疗过程中出现特殊病情变化的患者按程序办理单病种变更;2、未按临床路径治疗所致次均住院费用低于单病种最高限额的按一般住院补助计算;3、内置入器材经审批后纳入补助;4、单病种医用内置入器材只限用国产;5、医疗机构不得要求病人到药房或门诊购买药物材料等;6、费用不合理的,中途另作调整。

  第二十一条 补助办法:实行由区合管办统一管理和审查,定点医疗机构直接兑付的补助办法。

  第二十二条 补助程序:住院补偿按“即生即补”和“一证通”原则进行,即参合农民在本区定点医疗机构就诊后,凭《合作医疗证》、户口簿等有效证件即可到就诊医疗单位的补偿兑付窗口得到补偿。

  普通门诊费用补偿办法:凭《合作医疗证》、户口簿到乡、村级定点医疗机构门诊就诊,直接由乡、村定点医疗机构核报。

  第二十三条 区外务工、求学或走亲访友过程中急需住院的参合对象,必须在48小时内向区合管办申报详细家庭住址、户主姓名、性别、年龄、住院医疗机构、电话联系方式,经核实批准,同意在外地正规医院住院治疗。出院时凭户口簿、合作医疗证、住院发票、出院诊断证明书、医疗费用汇总清单到区合管办审核,按规定办理医药费用补助(外伤病人必须带病历复印件)。补偿日期最迟不得超过次年3月31日。

  第二十四条 定点医疗机构对本院无条件诊治的病人应及时转诊,如需转省、市医院治疗的须持定点医院的转诊意见到区合管办办理审批手续后,方可转院(急诊病人可两天内补办手续)。凡属自行转院者,其费用全部由个人负责。

  第六章 除外责任

  第二十五条 定点医疗机构对自费医疗项目和自费药品要严格遵守《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》和《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》,入院不足24小时的留观病人医药费用不予报销。

  第二十六条 下列费用属合作医疗除外责任,统一按省目录执行。

  (一)省卫生厅规定的自理费用、自购药品费用;

  (二)救护车、输血、交通费、住宿费、伙食费、陪护、院外会诊费、营养费、配镜、空调费、保温箱费、特殊材料等费用;

  (三)用于气功治疗的费用,各种磁疗、理疗和康复费用;

  (四)镶牙、美容、手术矫形、人工器官置换等特殊治疗费用;

  (五)高级病房住院费及超过普通病房费用;

  (六)打架斗殴、酗酒、自残、自杀、性病、吸毒等所发生的医疗费用及交通事故引起的治疗费用;

  (七)医疗事故、职业病、计划生育手术等发生的医疗费用;

  (八)未在指定医疗机构就诊住院的医药费用,有冒名或挂床住院、配药等欺骗行为的医疗费用。

  第七章 医疗服务与责任

  第二十七条 区合作医疗管理委员会按省合管处要求负责本区内定点医疗机构资格审定,建立定点医疗机构年审制度,确定医疗业务范围,定时进行考核验收。

  第二十八条 定点医疗机构先由医院提出申请,区合作医疗管理委员会按照省卫生厅颁布的设置标准,根据“中西结合、专科和综合医疗兼顾、方便农民就医”的原则进行审定,经合格者与区合管办签订合同后颁发定点医疗机构资格证书。

  第二十九条 实行定点医疗机构年度服务质量考核制度。

  第三十条 定点医疗机构必须成立农村合作医疗管理工作机构,明确专人负责,积极主动做好有关管理工作,每月定期张榜公布合作医疗资金兑付情况,接受群众监督,严格执行合作医疗有关规定,制订和公布本单位落实农村合作医疗的管理办法、办事制度、收费标准、报销药品目录和实施细则等。提高医护药技人员的素质和服务质量,切实为参合农民提供高疗效低成本的医疗服务。

  第八章 监督机制

  第三十一条 区新型农村合作医疗监督委员会对区合作医疗的资金收支、经费预决算进行监督审计,检查医疗机构服务情况,协同纪检、监察、司法机关查处合作医疗中的不法行为。

  第九章 权利和义务

  第三十二条 参加合作医疗者享有以下权利:

  (一)享受规定的各项医疗服务及费用补助;

  (二)监督合作医疗资金的管理使用;

  (三)对合作医疗的管理提出批评和建议。

  第三十三条 参加合作医疗者有以下义务:

  (一)遵守和维护合作医疗的章程和有关规定;

  (二)按时足额缴纳合作医疗基金;

  (三)妥善保管合作医疗的有关文书、凭证;

  (四)检举冒名顶替、徇私舞弊、弄虚作假和破坏合作医疗的行为。

  第十章 违规处罚

  第三十四条 违规处理:

  (一)新农合管理经办机构及其工作人员,定点医疗机构及其经办人员,乡镇、村、组干部,违反新农合相关政策规定的,按照《湖南省卫生厅湖南省监察厅湖南省财政厅关于印发<湖南省新型农村合作医疗违规行为处理暂行规定>的通知》(湘卫合医发〔2010〕8号)相关条款进行处理。

  (二)对参合对象有下列违规行为的,责令退回已发放的医疗补助费用,暂停合作医疗待遇,情节严重、构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  1、用虚假医疗费收据、处方冒领合作医疗基金的;

  2、私自涂改、仿造医药费用收据、病历、处方、检查报告单,私自开处方购药,违规检查或授意医务人员作假的;

  3、使用他人医疗证或将本人医疗证转借他人就诊的。

  第十一章 附 则

  第三十五条 区卫生局是新型农村合作医疗的业务主管部门,根据本办法制定合作医疗定点医院管理办法及相关细则,并报区合作医疗管理委员会批准。本区合作医疗病种、诊疗项目及其费用标准、药品目录等,按省卫生厅制定的标准执行。

  第三十六条 区合管办对各乡镇办事处、村合作医疗工作的宣传发动、资金收缴运行情况进行督查指导,定期通报工作动态。对定点医疗机构的执业、病历文书资料及合作医疗基金使用与管理等情况进行检查和审核,定期通报动态。

  第三十七条 各乡镇办事处定点医疗机构每月上旬在本单位张榜公布上月度内合作医疗补助兑付情况;乡镇办事处合管站、村委会要负责定期张榜公布村级住院病人补偿情况;区直定点医疗机构要定期张榜公布本院合作医疗补助兑付情况;区合管办负责定期张榜公布全区参合农民住院补偿情况。公布内容包括住院人姓名、详细地址、就诊单位、补助金额、住院总费用等。

  第三十八条 本办法于2014年1月1日起实行。

  抄送:区委各部门,区人武部。

  区人大常委会办公室,区政协办公室,区人民法院,

  区人民检察院。

来源:法制办

编辑:单建华

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